La documentazione infermieristica

( Articolo scritto da Angela Maria Carta)

Attualmente esiste un notevole interesse  nel settore sanitario per migliorare la qualità della documentazione infermieristica e uno dei motivi principali è la crescente necessità di documentare e trasferire tutte le informazioni sui pazienti/utenti ai sanitari che, a diverso 

titolo, partecipano al processo di cura. 

www.flickr.org

La cartella clinica è la fonte principale d’informazioni e la documentazione infermieristica, in particolare, rappresenta un elemento essenziale nella descrizione dell’intero percorso d’assistenza. 

  Normativa

La normativa alla base della documentazione infermieristica è l’Accordo Collettivo 

concernente il personale del SSN (DPR n.384 del 28 novembre 1990) che afferma come 

“deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l’adozione della cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino” (art. 57, lettera d); 

inoltre, “qualità della documentazione clinica e adozione della cartella infermieristica” sono inseriti fra i progetti per la valutazione della qualità dei servizi e delle prestazioni (art. 135, comma II, lettera l).

 Il Codice Deontologico, all'articolo 27, dichiara che l’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi.

 Tale dichiarazione fa riferimento alla documentazione infermieristica e l’espressione “garantisce” fa si, che questo strumento, entri a far parte della posizione di garanzia nella quale, secondo quanto sancito dalla giurisprudenza, si trova l’infermiere nei confronti del paziente.

 La Legge n. 42 del 1999 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”,spiega due elementi fondamentali della professione infermieristica:  

• La sostituzione della definizione di " professione sanitaria ausiliaria" con quella di " professione sanitaria";
• l'abolizione del "Mansionario" ( DPR 225/74).

Inoltre nel DPR 384 del 1990, la Cartella infermieristica è riconosciuta come " atto pubblico"in senso lato", poiché redatto da un " incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle sue funzioni".

Nello specifico l'abrogazione del mansionario afferma in modo nuovo il ruolo di professionista e pertanto è fondamentale prestare la massima attenzione alla documentazione delle proprie attività, analogamente all'esigenza di documentare quanto più possibile.   

 La cartella infermieristica

La cartella infermieristica rappresenta uno strumento operativo e informativo necessario per progettare, gestire, comunicare, valutare e documentare l’assistenza infermieristica svolta come singoli professionisti o come membri di un’equipe multidisciplinare e per essere efficace, deve essere adattata alla realtà di riferimento.

 Deve contenere il piano assistenziale del cittadino e quindi non soltanto l’atto assistenziale, ma tutto il processo infermieristico che lo ha prodotto. 

La cartella infermieristica è un atto pubblico in senso lato, essendo l’infermiere un incaricato di pubblico servizio e non un pubblico ufficiale e sempre più spesso, in sede giudiziale, in base al  DPR 384 del 1990, viene dato notevole peso alla Documentazione Infermieristica. 

Così come per la Cartella Clinica anche per la Documentazione Infermieristica accuratezza, veridicità, chiarezza, pertinenza, completezza e rintracciabilità, sono i requisiti essenziali. 

Inoltre sono importanti criteri anche la tempestività, la concisione, l’organizzazione e sistematicità dei dati e la riservatezza.

 Il buon senso suggerisce l’elaborazione di uno strumento di buona qualità da un punto di vista di pratica assistenziale, ma anche un’importante strumento di tutela legale qualora insorgessero controversie di natura medico legale con l’utenza e di natura disciplinare con la stessa azienda di appartenenza.   

www.wikipedia.org

Raccomandazioni per una corretta compilazione 

• Scrivere nome e cognome del paziente su ogni foglio;
• La data viene segnata sulla prima riga ed aggiornata;
• L'ora va segnata ogni volta che si riporta una nuova annotazione relativa ad un nuovo momento cronologico;
• scrivere in modo leggibile;
• descrivere appena possibile e con precisione il problema identificato per evitare di tralasciare informazioni importanti;
• Usare inchiostro nero o blu e non la matita o l'evidenziatore;
• Scrivere tutto ciò che viene fatto al paziente e le sue reazioni;
• Il rifiuto da parte del paziente di prestazioni o farmaci, va riportato mettendone in evidenza i motivi;
• Ogni atto è sottoscritto ( apposizione della firma in calce ) e autografato ( cioè scritto a mano);
• Registrare solo quello che è stato personalmente ed osservato;
• La registrazione riferisce i fatti e non l'interpretazione dell'infermiere;
• Se il paziente riferisce i sintomi e sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per significare che si tratta di parole del paziente;
• Utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con tutti i membri dell'equipe;
• Non aggiungere informazioni dimenticate utilizzando spazi ristretti;
• Correggere gli errori tracciando una riga sopra l'errore e controfirmare, la cancellazione o la copertura con l'inchiostro o con il " bianchetto" non sono ammesse;
• Le parti, o anche le intere sezioni della documentazione infermieristica non compilate devono essere annullate per mezzo di una riga diagonale della pagina.
• Le parti o anche le intere sezioni della documentazione infermieristica non compilate devono essere annullate per mezzo di una riga diagonale della pagina.

All'atto della dimissione, la documentazione infermieristica ( cartella infermieristica, scheda di terapia, etc ) deve essere allegata e conservata insieme alla cartella clinica.

Conclusioni

Documentare l'assistenza infermieristica non è solo una disposizione delle aziende sanitarie più virtuose ma, come abbiamo visto un obbligo di legge.

Documentare il proprio lavoro è fondamentale per ogni professionista, in particolare per quelli che si occupano della salute dei cittadini è utile perché assicura il mantenimento di alti standard assistenziali, rende possibile la raccolta dati e consente una valutazione sull'intero processo di cure.

Una cartella clinica adeguatamente compilata offre una immagine dei professionisti e dell'intera struttura in linea con i migliori standard europei.

Anche tu pensi che documentare sia fondamentale per assicurare il mantenimento di alti standard assistenziali? nella tua azienda è presente la documentazione infermieristica? scrivimelo nei commenti.